Consenso informato

Da compilare in ogni sua parte

    La sottoscritta dott.ssa Sara Peruffo, iscritta all’Ordine degli Psicologi della Regione Veneto con il n. 12115 prima di svolgere la propria opera professionale a favore del sig./della sig.ra

    Nome e cognome Codice fiscale Indirizzo Città Provincia Cap Indirizzo email Telefono

    la informa di quanto segue:

    la prestazione che ci si appresta ad eseguire consiste in un incontro di consulenza online ed è finalizzata al supporto psicologico a favore dell’utente;

    a tal fine, anche ai sensi di quanto previsto dall’art. 1 della L. n. 56/1989, potranno essere usati strumenti conoscitivi e di intervento per la prevenzione, la diagnosi, le attività di abilitazione-riabilitazione e di sostegno in ambito psicologico. In ogni caso, gli strumenti principali di intervento saranno colloquio clinico, test psicodiagnostici, materiali utili al professionista per svolgere il trattamento;

    la consulenza psicologica potrebbe in alcuni casi non produrre gli effetti desiderati dal cliente/paziente. In tal caso sarà cura del professionista informare adeguatamente il cliente e valutare se proporre un nuovo percorso di consulenza oppure l’interruzione della stessa;

    le prestazioni verranno rese presso lo studio del professionista, sito in Via F. Crispi, n. 39, Costabissara 36030 (VI), oppure online tramite piattaforme di telecomunicazione;

    in qualsiasi momento il paziente/cliente potrà interrompere la prestazione. In tal caso, egli si impegna a comunicare al professionista la volontà di interruzione del rapporto professionale e si rende disponibile sin d’ora ad effettuare un ultimo incontro finalizzato alla sintesi del lavoro svolto;

    lo Psicologo è tenuto al rispetto del Codice Deontologico degli Psicologi Italiani che, tra l’altro, impone l’obbligo di segreto professionale, derogabile solo previo valido e dimostrabile consenso del paziente o nei casi assolutamente eccezionali previsti dalla Legge.

    la singola consulenza è definita da un colloquio di 50 minuti. Il prodotto “pronto dottoressa” definisce un pacchetto di 3 consulenze da elargire nell’arco di 6 mesi a partire dal momento dell’acquisto. Il prodotto “connessione” definisce un pacchetto di 8 consulenze e 4 call di durata variabile da elargire nell’arco di 4 mesi a partire dal momento dell’acquisto.

    il compenso complessivo da corrispondere viene di seguito definito: per il colloquio di consulenza pari ad Euro 60, per il prodotto “pronto dottoressa” pari ad Euro 150, per il prodotto “connessione” pari ad Euro 517. Tutte le tariffe sono comprese del 2% sul totale da destinare obbligatoriamente alla Cassa di previdenza ENPAP e dell’Imposta di bollo da 2,00 euro assolta sull’originale per importi maggiori di 77,47 euro.

    in caso di prestazione sanitaria, è possibile detrarre la spesa esclusivamente se il pagamento non avviene in contanti ma tramite modalità tracciabile.

    Resta inteso, altresì, che il presente atto di conferimento di incarico professionale – anche in ragione della natura e della peculiarità delle prestazioni che ne costituiscono oggetto – viene stipulato sulla base di un numero presuntivo di incontri che, tuttavia, è suscettibile di talune variazioni in relazione all’andamento del percorso da intraprendere. In tal caso, il professionista ne darà tempestiva informazione al paziente e si potrà procedere ad un’integrazione della presente scrittura privata o al conferimento di nuovo incarico.

    avendo ricevuto l’informativa di cui sopra ed essendo stati posti a conoscenza degli estremi della polizza assicurativa stipulata dal professionista (compagnia assicurativa Allianz S.p.A., Milano, n. polizza 500216747, Allianz Spa , massimale Rc euro 1.500.000 per evento / periodo - Massimale Spese legali euro 25.000 per caso), dichiara :

    PRIVACY
    I dati personali sono richiesti e raccolti durante le comunicazioni tra le Parti, in rispetto del Regolamento UE n. 679 del 2016. I dati personali forniti o acquisiti nel presente contratto saranno oggetto di trattamento improntato ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della riservatezza ai sensi delle vigenti normative. Si riconoscono i diritti dell'interessato circa il trattamento dei suoi dati personali di cui dagli artt. 12 a 22 del Regolamento UE n. 679/2016. Il trattamento dei dati è finalizzato alle attività di cui al presente contratto. Le Parti si impegnano altresì al rigoroso rispetto dei principi e dei precetti del Regolamento UE n.679 del 2016 con riferimento a qualunque altro dato personale, anche di terzi, raccolto, conservato, comunicato, diffuso o comunque trattato in adempimento o in conseguenza del presente contratto, garantendo in particolare la scrupolosa osservanza delle disposizioni concernenti la sicurezza, il consenso e le informazioni relative all’interessato. Con la sottoscrizione di questo contratto, ciascuna Parte consente esplicitamente all'altra Parte l'inserimento dei propri dati nelle rispettive banche dati. I dati personali possono essere comunicati a soggetti terzi delegati all’espletamento delle attività necessarie solo per l’esecuzione del contratto stipulato, ma in nessun altro caso ceduti o venduti.

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